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Thema: Genehmigungsfiktion ja oder nein? Bitte um Rat

  1. #1
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    Genehmigungsfiktion ja oder nein? Bitte um Rat

    4 Wochen nach Antragstellung auf Kostenübernahme folgendes schreiben von der Krankenkasse: Um zu einer sachgerechten Entscheidung zu kommen haben wir den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung um eine gutachterliche Stellungnahme gebeten. Da das Gutachten des MDK bisher nicht vorliegt, wird die beantragte Leistung nicht genehmigt. Nun sind 7 Wochen seit Antragstellung vergangen und habe seitdem nichts mehr gehört

  2. #2
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    Eingangsstempel deines Schreibens bei der KK ist wichtig. Aber 7 Wochen ist schon zu lange!

  3. #3
    TomKB ist offline Registrierter Benutzer
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    @Daniel1983
    Frage: hat die KK dir schriftlich mitgeteilt, dass sie die Leistung nicht genehmigt?
    Falls ja, solltest du gegen diese Entscheidung Widerspruch einlegen (4 Wochen Frist nicht überschreiten!!).

    Das steht im Patientenrechtegesetz, was mMn. ein Witz ist, wenn ich dann der KK erneut „eine angemessene Frist“ setzen muss:

    § 13 Abs. 3a SGB V: Krankenkasse entscheidet über Antrag auf Leistungen nicht

    (3a) Kann eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) eingeholt wird, nicht innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes nach Satz 1, können Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist für die Entscheidung über den Antrag mit der Erklärung setzen, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten in der entstandenen Höhe verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

    Anmerkung zu § 13 Abs. 3a SGB V

    Vereinfacht: Wenn eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder, wenn der Medizinsche Dienst beteiligt ist, nach fünf Wochen entscheidet, muss sie den Grund dem Antragsteller mitteilen. Unterläßt sie dies, so gilt der Antrag als genehmigt. Zuvor muss der Versicherte der Krankenkasse allerdings eine angemessene Frist setzen.

  4. #4
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    Wie ich schon geschrieben habe. Die beantragte Leistung kann nicht genehmigt werden da das Gutachten des MDK noch nicht vorliegt. Sozusagen schon eine Absage der Kostenübernahme obwohl das Gutachten vom MdK noch nicht mal da ist.

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