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Thema: Genehmigungsfitkion/nicht fiktionsfähiger Antrag

  1. #1
    Arkana ist offline Registrierter Benutzer
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    Genehmigungsfitkion/nicht fiktionsfähiger Antrag

    Ich habe vom Sozialgericht einen Beschluss bekommen der mich ziemlich ratlos zurück lässt und meine Sicht auf die Genehmigungsfiktion ändert.
    Mein Antrag wurde vor ca. einem Jahr gestellt, weil die Kasse die Fristen verschlafen hat ist die Genehmigungsfiktion eingetreten. Da die Kasse sich aber geweigert hat die Kostenübernahme auszustellen ist das Ganze beim SG gelandet.
    Das Gericht gibt der Kasse nun recht und sagt das mein Antrag, so wie er gestellt wurde von vornherrein "nicht fiktionsfähig" ist.

    Wortlaut vom Gericht: "Vorliegend kann in dem Schreiben der Antragstellering vom xxxxx nebst Attest des Dr. xxx ein solcher hinreichend bestimmter fitkionsfähiger Antrag nicht erkannt werden. Weder ist in diesem Antrag ein betimmtes Präperat genannt, das die Antragstellerin begehrt, noch lässt sich gewünschte Menge entnehmen. Vielmehr gibt Dr. xxx an, dass die genaue Dosis und die richtige Darreichungsform noch ermittelt werden müssen.
    Aus einem solchen offenen Antrag hinsichtlich Präperat und Dosis kann jedoch keine fingierte Genehmigung entstehen.
    Dieser Antrag kann nicht einfach mit "ja" beantwortet werden, ohne das eine zwangsweise Durchsetzung einer weiteren Spezifizierung erforderlich wäre. Insbesondere bei Medikamenten mit deren vielfachen Dosierungen und Darreichungsformen kann ein Antrag lediglich mit groben Bezug zum Wirkstoff nicht als hinreichend bestimmt für eine fingierte Genehmigung angesehen werden.
    Es kann nicht sein, dass bei einer fingierten Genehmigung bei der Durchsetzung gegenüber der Krankenversicherung erst eine weitere Konkretisierung durch den Arzt zu erfolgen hat."


    Ich habe meinen Antrag nach ACM Vorlagen gestellt wo es im Musterschreiben_Krankenkasse_Kostenübernahme heisst:
    "2. Welches Produkt soll dem Patienten in welcher Dosierung und Darreichungsform verordnet werden? Welche Inhaltsstoffe hat dieses Produkt?
    Produkt:
    Inhaltstoff:
    Die optimalen Darreichungsformen und die Dosierung müssen im Laufe der Therapie ermittelt werden, sodass hierzu bisher keine Angaben möglich sind."

    Für mich heisst das Ganze jetzt in der Schlussfolgerung das letztendlich nur Anträge die auf eine vorher bestimmte Cannabissorte und eine bereits im Antrag festgelegte Dosierung überhaupt mit einer Genehmigungsfiktion genehmigt werden können.

    Was denkt ihr über diesen Beschluss ?
    Ich bin ziemlich ratlos und auch nicht sicher ob ich weitermachen kann, sprich ans LSG gehen weil von dem gleichen Richter von dem dieser Beschluss ist auch mein Antrag auf Prozesskostenhilfe nachträglich abgelehnt wurde und ich jetzt auf den Anwaltskosten sitzen bleibe.

    lg Arkana

  2. #2
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    Dieser Gerichtsbeschluss ist die Meinung des hier tätigen SG. Die Umstände des Beschlusses sind mir nicht bekannt. Es stellt sich deshalb die Frage, ob besondere Faktoren des Einzelfalles zu einer solchen Meinung des S-Gerichtes geführt haben.
    Wichtig ist natürlich nicht nur der Fragebogen sondern weiter Umstände z.B. auch was konkret beantragt wurde. Z.B. Medizinische Cannabisblüten...

    Wie bekannt, bedarf die sogenannte „Erstverordnung“ einer Genehmigung der GKV.
    Nach Meinung einiger GKV/ KV ist diese „Erstverordnung“ nach z.B. Blütensorte und Dosierung zu spezifizieren. Das Gesetz sagt hierzu nichts.

    Das auch Genehmigungen ohne Spezifizierungen möglich sind ergibt sich aber auch aus der sog. Begutachtungsanleitung (verbindlich für GKV/MDK) Siehe z.B. Seite 8

    https://www.mds-ev.de/uploads/media/...2017_08_29.pdf

    Dass eine Beschränkung nur auf eine Sorte erfolgt, ist gerade wenn eine „Neuverschreibung“ erforderlich ist, völlig praxisfremd. Denn es dürfte, m.E. mehr als klar sein, Menge und Sorte mit der relevanten THC/ CBD-Relation muss in Abhängigkeit von der Disposition und sonstigen Situation des Patienten in aller Regel erst gefunden werden. Bei klassischen Medikamenten erfolgt ja auch – nicht selten - ein „herantasten“ an das finale Medikament und seine Dosierung (Schon bei „bekannten Schmerzmitteln“ erlebt man jeden Tag den Satz vom Doktor... Probieren Sie doch mal X und mit einer Menge von Z ggf. vertragen sie das besser...)

    Vor diesem Hintergrund haben deshalb viele Patienten zusammen mit Ihren Ärzten „Cannabismedikamente oder Cannabinoide“ beantragt und z.B. die Blütensorte und Dosierungsmenge der weiteren Behandlung überlassen (So auch Vorschlag der AMC)
    .....und die GKVs haben das in nicht wenigen Fällen auch so genehmigt.
    Manche GKVs haben sogar generell Med. Cannabisblüten oder Cannabismedikamente genehmigt (auch wenn nur konkrete Blüten benannt waren)

    Nun zur Genehmigungsfiktion
    Ja, die Genehmigungsfiktion hat sicher die „unerwünschte Nebenwirkung“, das nur die Leistung von der Fiktion erfasst ist, die auch beantragt wurde. Einige Menschen hier im Forum, haben deshalb eine Genehmigung von Blüten X mit der Dosierung Y. (Dies ist z.B. dann der Fall, wenn der Arzt eine Spezifizierung vorgenommen hat und die Genehmigungsfiktion relevant war)

    Im Beschluss oben wird darauf abgehoben, dass die Vorgehensweise: „Antrag auf Cannabisblüten Sorte und Dosierung sind noch festzulegen“ einen nicht „fiktionsfähiger Antrag“ darstellt. Damit hat sich in diesem Fall die Argumentation der GKV/ MDK – in diesen Einezlfall – leider durchgesetzt. Zu „Gegenargumente“ Siehe oben. Bei tieferer Analyse findet sich bei entsprechender Fleißarbeit ggf. noch das eine oder andere Argument.

    Ob die Argumentation „nicht hinreichend bestimmter fiktionsfähiger Antrag“ von weiteren Gerichten auch so angesehen wird, muss man mal abwarten.

    Ggf. könnte man überlegen, den Arzt-Fragebogen – aus rechtlicher Sicht- künftig wie folgt auszufüllen.

    2. Welches Produkt soll dem Patienten in welcher Dosierung und Darreichungsform verordnet werden? Welche Inhaltsstoffe hat dieses Produkt?
    Beantragt werden: Cannabinoide / oder man schreibt ggf. Cannabismedikamente
    Erstverordnung zunächst: Cannabisblüten der Sorte XY
    Inhaltstoff: THC X% / CDB Y%
    Dosierung: Z...
    Die optimalen Darreichungsformen und die Dosierung müssen im Laufe der Therapie noch weiter verifiziert und vom mir entschieden werden, da hierzu – aus medizinischer Sicht – unter Berücksichtigung aller Umstände bisher noch keine finalen Angaben seriös möglich sind."
    Geändert von Gunter_H (20.03.2018 um 19:07 Uhr)

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