Genehmigungsfiktion

[trasher]

was mir unklar ist, was genau bezeichnet den antrag? den arztfragebogen wohl kaum.

das erste schreiben: datiert auf 28.April


mein erster kontakt war telefonisch, bei diesem gespräch forderte ich die kostenübernahme für cannabis.
darauf hin erhielt ich dieses schreiben mit arztfragebogen.

[Fagro]

Dieses Schreiben ist unglaublich. Wie verklausuliert sich dieser Sachbearbeiter ausdrückt, ist mir selten untergekommen. Sogar das Datum des Gesprächs hat er weggelassen (den eigentlichen Fristbeginn). Ich würde diesen Brief (als spätesten) Fristbeginn hernehmen.

Wenn die Nachfrist verstrichen ist, würde ich persönlich von einer Genehmigungsfiktion ausgehen.

Ich würde noch die Rufnummern und den Namen des Sachberaters unkenntlich machen, die sollte man nicht öffentlich machen. Das kann Ärger geben.

[trasher]

dieser fall liegt seit heute beim anwalt.

und vielen dank für eure unterstützung!

[Fagro]

Heisst das, dass ich meinen anruf mit der bitte um den antrag als antragstellung werten lassen kann?

Ha da hatte ich den ja nicht mehr ausfüllen müssen.
Nun bin ich aber gespannt was der anwalt sagt.

Mit dem Anruf wird der Antrag gestellt, d.h. die Frist setzt ein.

Man hat eine sog. Mitwirkungspflicht. Kommt man der nicht nach, kann deshalb Dein Antrag abgelehnt werden.

Wenn Du den Fragebogen nicht an Deinen Arzt weiterleitest, läuft das unter selber Schuld.

[Fagro]

Das ist aber allgemeiner Kenntnisstand. Gut, Du kannst Dich dumm stellen, aber was hast Du davon? Dadurch erlischt die Mitwirkungspflicht nicht, Du darfst sie nachholen, das war's. Nach einer gewissen Zeit nicht mehr bei allen Anträgen, also bloß nicht darauf verlassen.

Mit Einreichen des Fragebogens beginnt eine Nachfrist. Sie wird mit der Eingangsbestätigung mitgeteilt.

[Fagro]

Da Du den Antrag so lange hast rumliegen lassen, wird sie Dir nicht viel nützen, weil selbst die Medien voll waren mit dem Fragebogen.

Die Zeit zwischen 16.05. und 20.06. ist zu lang. Wann ging Fragebogen bei der Kasse ein? Wann bekam die Kasse die Einschätzung vom MdK? Die beiden Punkte sind nach meiner laienhaften Einschätzung relevant. (Ich habe mich schon sehr oft herumstreiten müssen.)

[Fagro]

Bei Fristen frage ich immer einen Anwalt.

Sie haben ab dem Eingang des Fragebogens fünf Wochen gerechnet und innerhalb dieser Frist beschieden. Mein Gefühl sagt, dass Du keine Chance hast auf eine Genehmigungsfiktion. Nachdem der Fragebogen so lange rumlag, ist das bestimmt korrekt so.

[CBDManiaK]

Was bedeutet keine Chance?
Mit welcher Begründung wurde denn hier abgelehnt? (Welcher Ausnahmefall liegt hier vor ?)

[xlr]

Vermutlich ist der 1. Kontakt von Duck nicht unbedingt als Antrag zu werten und vermutlich lagen der Krankenkasse nicht sofort alle entscheidungserheblichen Informationen vor.

Ich schließe mich der Meinung der anderen Kommentatoren an und halte das Eintreten der Genehmigungsfiktion im Fall von 'Duck' für unwahrscheinlich, würde es jedoch unbedingt von einem Anwalt prüfen lassen.

Denn:

Wenn der Antragssteller bereits bei dem 1. Kontakt mit der Krankenkasse unmissverständlich klar macht, dass er einen spezifischen Antrag stellt (z.B. so: 'Hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabisblüten.') und der Krankenkasse alle wichtigen Informationen (welche für die Entscheidung tatsächlich rechtlich relevant sind - nicht welche die Krankenkasse gerne hätte) vorliegen, dann beginnt die Frist sofort zu laufen, unabhängig davon, ob von der Krankenkasse weitere Informationen angefordert werden - es sei denn, der Antragssteller verzögert das Verfahren absichtlich oder aus Nachlässigkeit (kommt seiner Mitwirkungspflicht nicht nach).

Falls der Antragssteller beispielsweise ein Faxsendeprotokoll mit der verkleinerten ersten Seite des beim 1. Kontakts eindeutig gestellten Antrags (mit allen zur Entscheidung relevanten Informationen im Anhang) vorweisen könnte, so würde vor Gericht geprüft werden:

• War das Schreiben des Antragssteller als Antrag zu werten?
• War der Antrag bereits beim 1. Kontakt rechtlich vollständig (hinreichend bestimmt)?
• Falls beides zutrifft, gilt das Verwaltungsverfahren ab dem 1. Kontakt als eröffnet, die Frist beginnt mit Datum des 1. Kontakts zu laufen und die Krankenkasse ist von diesem Datum an verpflichtet, den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln.
• Zur Amtsermittlung im Verwaltungsverfahren gehört grundsätzlich auch die Einholung von Befund- und Behandlungsberichten der behandelnden Ärzte (dies muss die Krankenkasse innerhalb der Frist schaffen und der Antragssteller darf nicht absichtlich verzögern und ist verpflichtet mit zu wirken).
• Damit wäre der Zeitpunkt der von dem Antragssteller geforderten letzten Mitwirkungshandlung für das Eintreten der Genehmigungsfiktion irrelevant, da bereits beim 1. Kontakt mit der Krankenkasse ein hinreichend bestimmter, fiktionsfähiger Antrag vorgelegen hätte, welchen die Krankenkasse theoretisch bereits hätte bescheiden können - so sie denn gewollt hätte.
• Damit würde die Genehmigungsfiktion spätestens 5. Wochen (bei Einschaltung des MDK) nach Zugang des Antrags bei der Krankenkasse eintreten (es zählt das Datum auf dem Faxsendeprotokoll als Zugangsdatum), unabhängig von später angeforderten Unterlagen.

Ich zitiere hierzu aus dem die Genehmigungsfiktion in einem anderen medizinischen Fall betreffenden Urteil des Landessozialgericht NRW vom 06.12.2016, Az: L 1 KR 680/15:

Entgegen der von der Beklagten vertretenen Auffassung begann die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht erst mit dem Eingang der von der Klägerin übersandten Unterlagen am 29.07.2014 zu laufen. Denn der Antrag war bereits bei Eingang am 12.05.2014 vollständig und die Beklagte somit gemäß § 20 SGB X gehalten, von sich aus den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln, ohne der Klägerin aufzugeben, weitere Unterlagen beizubringen. Zur Amtsermittlung im Verwaltungsverfahren gehört auch - wie sich aus § 21 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 2 und 3 SGB X ergibt - die Einholung von Befund- und Behandlungsberichten der behandelnden Ärzte (vgl. auch SG Detmold, Urteil v. 18.06.2015 - S 3 KR 493/14 juris Rn. 24). Es lässt sich mithin in Konstellationen der vorliegenden Art für den Beginn der in § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V geregelten Fristen nicht darauf abstellen, in welchem Zeitpunkt die von den Versicherten geforderte letzte Mitwirkungshandlung abgeschlossen ist, sofern ein hinreichend bestimmter, fiktionsfähiger Antrag gestellt wurde, der die Krankenkassen in die Lage versetzt, diesen zu bescheiden. Abgesehen davon findet sich in § 13 Abs. 3a SGB V keine § 42a Abs. 2 Satz 2 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) vergleichbare Regelung. Nach § 42a VwVfG beginnt die Frist des § 42a Abs. 1 VwVfG erst mit dem Eingang der vollständigen Unterlagen zu laufen.

und:

Der von der Klägerin gestellte Antrag war auch hinreichend bestimmt. Damit eine beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags (vgl. auch den in § 42a VwVfG zum Ausdruck kommenden allgemeinen Rechtsgrundsatz). Angesichts des Umstandes, dass der Verwaltungsakt nicht erlassen, sondern fingiert wird, muss sich der Inhalt der fingierten Genehmigung aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Genehmigungsvorschriften hinreichend bestimmen lassen. Die Fiktion kann somit nur dann eintreten, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (BSG, Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 Rn. 23). Gleichwohl dürfen an die Bestimmtheit keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Da der fingierte Verwaltungsakt einem in ordnungsgemäßen Verfahren erlassenen - ausdrücklich erteilten - Verwaltungsakt gleichgestellt ist, reicht es aus, wenn sich sein Inhalt aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Akten im Wege der Auslegung ermitteln lässt (zu § 42a VwVfG vgl. u.a. Dürig in: Obermayer/Funke-Kaiser, VwVfG, 4. Aufl. 2014, § 42a Rn. 9; U. Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl. 2014, § 42a Rn. 35 jeweils m.w.N.).

Zusätzlich möchte ich noch einmal ausdrücklich auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R verweisen, welches klarstellt:

Die Genehmigungsfiktion begründet „zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch“, „dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzenden naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz“ entspricht. Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren. Abgesehen davon geht bereits der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V davon aus, dass die Leistung nach Fristablauf als genehmigt gilt.

[Wonder Woman]

Danke, das ist sehr interessant!

[xlr]

Ich finde leider ein Urteil derzeit nicht wieder aus dem hervorgeht, das die Genehmigungsfiktion vor einer ablehnenden Bescheidung gestellt werden muss.

Meiner Meinung nach ist mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion das Antragsverfahren bei der Krankenkasse in der Hauptsache hinfällig.

Unabhängig von einer Bescheidung der Krankenkasse, ob Genehmigung oder Ablehnung, kann die Genehmigungsfiktion meiner Meinung nach zeitnah geltend gemacht werden (so sie denn im konkreten Fall eintritt).

Im Falle eine Widerspruchs müsste dann das Gericht prüfen, ob die Genehmigungsfiktion eintritt oder das Verfahren weiter geführt wird.

[CannaPat.84]

Hallo zusammen
also bei mir ging alles recht fix.24.01.2018 Antrag auf Kostenübernahme mit alles relevanten Unterlagen für MDK Persönlich bei der KK
abgeben und schon am 15.02.2018 schon die Ablehnung der KK.und schon am 16.02.2018 im Wiederspruch.
Mein Arzt hat den Antrag fehlerhaft ausgefüllt.Aber das ich schwer krank bin und alles "Auflagen " erfülle
interssier einen MDK sehr wenig.

[AdhsPhytophil]

Moin,
habe am 20.2.18 meine Ablehnung bekommen.
Antragstellung laut KK: 21.12.17
Reaktion der KK - weiterleitung an den MDK: 10.01.2018

Lohnt es, einen Anwalt einzuschalten?

Lg!

[Wonder Woman]

Ich würde sagen, ja. Von Fristverlängerung wegen fehlender Unterlagen oder so hat die Kasse am 10.01.18 nichts geschrieben?

[AdhsPhytophil]

Hallo liebe Wonder Woman,
nach einem Umzug habe ich jetzt wieder etwas den Kopf frei und antworte mal wieder. Habe nachgesehen: Es ist nur die Rede von der Weiterleitung an den MDK, aber nicht von irgendwelchen verlängerten Fristen. Ich bin mir jetzt unsicher an welche Adresse ich mich da am Besten wende - mein Anwalt für Strafrecht ist vermutlich nicht die richtige Adresse? Hat da schon jemand Erfahrungen?