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Thema: Genehmigungsfiktion

  1. #1
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    Genehmigungsfiktion

    hallo zusammen!

    - antrag zu kostenübernahme laut mdk am 14.3.17 gestellt. ( es war definitv mitte april )

    - 1. Brief KK: Artzfragebogen mit frist von 3 Tagen + 5 Tage für den Arzt. datiert auf den 28.4.17
    (am 4.5.17 im briefkasten)

    - Unterlagen am 12.5 zum mdk geschickt nach anweisung der kk. (mdk und briefabgabe in der gleichen stadt)

    - 2.Brief KK: Bisher liegen dem mdk die unterlagen noch nicht vor. deshalb können wir die frist nicht einhalten.
    (datiert auf den 16.5, lag am 18. im briefkasten)

    - Telefonische Anfrage meinerseits zu aktuellen Sachlage am 19.6.17.
    ( Abgelehnt, bisher ohne weitere infos )

    -3. Brief KK: Ihre anfrage am 19.juni 2017, vielen dank für das telefonat, anbei die gewünschten unterlagen.
    (datiert auf den 19.6.17, eingetroffen am 21ten, briefumschlag datiert auf 20ten.)

    - mdk unterlagen auf den 26.mai datiert.



    P.s. eventuell müssen feiertage für baden-württemberg mit einbezogen werden

    für mich ein klarer fall von frist versäumnis. oder?

    danke im vorraus, cheerio
    Geändert von trasher (22.06.2017 um 11:42 Uhr)

  2. #2
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    ...bei mir:


    - Antrag zur Kostenübernahme, inkl. aller nötigen Unterlagen, laut KK gestellt am 15.05.2017

    - Brief vom 19.05.2017 der KK: Antrag wird zum MDK geschickt, Entscheidung der KK bis spätestens 19.06.2007

    - kein Schreiben, kein Telephonat, keine Mail seitens der KK bis dato (22.06.2017)


    Tja, nun tritt die Genehmigungsfiktion in Kraft. (...und ich hab doch gar keine Kraft mehr^^)
    Ich habe meiner KK geschrieben wie die Sachlage ist, und daß ich bis zur schriftlichen Bestätigung meines laut Gesetz nun genehmigten Antrags mein Medikament auf Privatrezept bekomme und dies natürlich einreichen werde. Ich hoffe, daß die KK darauf nun eingeht.

    Ich möchte mir mein Medikament einfach nicht erzwingen müssen!!!
    Es ist doch nur ein doofes Medikament!!! :-(

  3. #3
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    Beide zum Rechtsanwalt!

  4. #4
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    Ich würde auch einen Anwalt fragen.
    Viele Grüße,
    Daniela aka Wonder Woman

  5. #5
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    Wie lange hat denn die KK Zeit den Antrag zu bearbeiten?

  6. #6
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    Ohne Einschaltung des MDK 3 Wochen.
    Mit MDK 5 Wochen.
    Bei Palliativpatienten 3 Tage.

    Allerdings kann die Kasse die Frist verlängern, wenn sie z. B. noch weitere Unterlagen vom Arzt anfordern muss, wie den Fragebogen.
    Viele Grüße,
    Daniela aka Wonder Woman

  7. #7
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    Zitat Zitat von Wonder Woman Beitrag anzeigen
    Ohne Einschaltung des MDK 3 Wochen.
    Mit MDK 5 Wochen.
    Bei Palliativpatienten 3 Tage.

    Allerdings kann die Kasse die Frist verlängern, wenn sie z. B. noch weitere Unterlagen vom Arzt anfordern muss, wie den Fragebogen.
    Wenn der Fragebogen aber innerhalb von maximal 2 Wochen zurück geschickt wird, rechtfertigt das keine automatische Verlängerung der Frist, hierzu muß die Krankenkasse dem Antragsteller ein Schreiben zukommen lassen, dass eine genaue Nennung des Entscheidungstag mit Datum sowie den Grund hierfür ersichtlich macht. Wird das Datum überschritten d.h. geht kein Beschluss seitens der Krankenkasse mit Original Unterschrift beim Antragsteller zum genannten Datum ein, tritt die Genehmigungsfiktion ein. Absagen am Telefon oder per Email zählen nicht!

    Hier mein von Erfolg gekrönter Leidensweg: http://hanfverband-forum.de/viewtopic.php?f=22&t=7152

    *** zu den Wochenfristen 3 bzw. 5 Wochen, immer lieber 3-4 Tage länger warten bevor ihr die Kasse auf die Genehmigungsfiktion hinweist, manchmal sind Feiertage dazwischen die dann die Verspätung noch versauen. Wichtig ist auch wann die Kenntnisnahme seitens der Krankenkasse bezügl. des Antrags war. D.h. am Montag in die Post ist die Kenntnisnahme voraussichtlich Mittwoch - Donnerstag. Immer per Einschreiben, vorab per Mail!

    Im Zweifel immer zum Rechtsanwalt!

    P.S. Ich habe mal eine Hauptschule besucht, mittlerweile könnte ich Sozialrecht Studieren ;-)

  8. #8
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    Zitat Zitat von Littleganja Beitrag anzeigen
    Wenn der Fragebogen aber innerhalb von maximal 2 Wochen zurück geschickt wird, rechtfertigt das keine automatische Verlängerung der Frist, hierzu muß die Krankenkasse dem Antragsteller ein Schreiben zukommen lassen, dass eine genaue Nennung des Entscheidungstag mit Datum sowie den Grund hierfür ersichtlich macht.
    Der Fall, den ich derzeit intensiv verfolge, lief wie folgt ab:

    09.05.17: Arzt schickte formlosen Antrag auf Kostenübernahme an die Kasse. Dieser kommt aber nicht dort an.

    19.05.17: Patient ruft bei Krankenkasse an, weil bisher keinerlei Reaktion auf den Antrag erfolgt ist.

    22.05.17: Arzt faxt formlosen Antrag erneut an die Kasse.

    22.05.17: Kasse bestätigt den Eingang des Antrages und sendet Fragebogen an Patienten mit der Bitte um Weiterleitung an den Arzt.
    Kasse setzt dem Arzt hierfür eine Frist bis zum 05.06.17 für die Einreichung direkt beim MDK.
    Kasse teilt mit, dass sich die Frist für die Entscheidung über den Antrag durch die Anforderung des Fragebogens von 19.05.17 bis 23.06.17 bis zum 07.07.17 verlängert wird.

    06.06.17: Arzt schickt den Fragebogen an den MDK ab.

    06.06.17: Krankenkasse teilt dem Patienten mit, dass die angefordertem Unterlagen dem MDK bisher nicht vorlägen.
    Kasse setzt dem Arzt eine erneute Frist bis zum 20.06.17.
    Kasse teilt mit, dass sich die Frist für die Entscheidung über den Antrag durch die ausstehende Einreichung des Fragebogens von 19.05.17 bis 07.07.17 nun bis zum 21.07.17 verlängert wird.

    09.06.17: Patient teilt der Kasse per Mail mit, dass der Fragebogen bereits am 06.06.17 an den MDK versandt wurde.
    Kasse antwortet dem Patienten und sagt zu, am 12.06.17 beim MDK diesbezüglich nachzufragen.

    13.06.17: Kasse teilt dem Patienten mit, dass bisher keine Unterlagen beim MDK eingegangen sind.
    Zuständige Mitarbeiterin der Arztpraxis kann durch den Patienten nicht erreicht werden.

    20.06.17: Patient fragt per Mail bei der Kasse nach, ob die Unterlagen endlich beim MDK eingegangen sind.
    Kasse antwortet dem Patienten, dass die Unterlagen am 16.06.17 beim MDK eingegangen seien und dieser am 19.06.17 von der Kasse mit der Beurteilung beauftragt wurde.


    Laut Auskunft des Anwalts des Patienten hat in diesem Fall die Kasse vor einem Sozialgericht gute Chancen, dass diese Form der Fristverlängerung als zulässig befunden wird.
    Geändert von Wonder Woman (23.06.2017 um 12:37 Uhr)
    Viele Grüße,
    Daniela aka Wonder Woman

  9. #9
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    Wurde das Schreiben mit oder ohne Nachweis geschickt? Absender hat immer die Beweispflicht, wer Unterlagen zur KK ohne Nachweis schickt ist selbst Schuld. Vorab immer per Mail oder Fax.

  10. #10
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    Ich hab keine Ahnung.

    Die Sachbearbeiterin in der Praxis kann man sehr schwer erreichen. Auf Band sprechen und tagelang auf Rückruf warten.

    Anscheinend hat sie es ohne Nachweis verschickt.

    Nachdem ich gestern den Zeitablauf rekonstruiert habe hier bin ich ziemlich enttäuscht.

    Durch das Verbummeln der Unterlagen von wem auch immer hat sich die Frist für die Entscheidung der Kasse um 5 Wochen verlängert.

    Ganz abgesehen davon, dass der Fragebogen recht stichpunktartig ausgefüllt wurde, trotz der vorliegenden Handreichung von RA Tolmein und ich daher davon ausgehe, dass eine Ablehnung kommen wird.

    Und Anwaltskosten, und weitere Zeit, die der Patient sehen muss, wie er klarkommt...

    Essen kaufen oder Medizin - die Frage sollte sich in Deutschland kein Patient stellen müssen...
    Geändert von Wonder Woman (24.06.2017 um 22:02 Uhr)
    Viele Grüße,
    Daniela aka Wonder Woman

  11. #11
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    Zitat Zitat von faximan Beitrag anzeigen
    Die Frage ist welche unterlagen sollten NAchgereicht werden und waren die wirklich zur beurteilung wichtig?
    Also in dem von mir geschilderten Fall ging es wohl nur um die Einreichung des Fragebogens.

    Zitat Zitat von faximan Beitrag anzeigen
    Wenn alle Fragen aus dem Arztbogen (die auch wirklich zur Fragestellung notwending sind - und das sind nicht alle Fragen!) z.B. durch einen ausführlichen Arztbericht beantwortbar sind dann ist dies kein Grund das Gutachten nicht weiter zu bearbeiten. Auch wäre der MDK in der Pflicht gewesen dennoch die Fristen einzuhalten - der Arzt hat ja dem MDK gegenüber eine Mitwirkungspflicht - sie hätten Ihn drann erinnern müssen...
    Der Fragebogen war leider nicht durch einen ausführlichen Arztbericht beantwortet worden, sondern eher stichpunktartig und bei m. E. wichtigen Fragen, wie die nach alternativen Behandlungsoptionen, nur mit einem Satz.

    Zitat Zitat von faximan Beitrag anzeigen
    Ich würde evtl noch mal einen anderen Anwalt fragen und folgendes Schreiben der Krankenkasse zusenden:
    https://docs.google.com/document/d/1...it?usp=sharing
    Mir fällt gerade ein: Die Aussage des Anwaltes in unserem Fall bezog sich auf die erste Fristverlängerung. Diese sei wohl im Zweifelsfall vor einem Sozialgericht zulässig meinte er.
    Auf meine Nachfrage wegen der zweiten Fristverlängerung habe ich leider noch keine Antwort erhalten. Die Kanzlei, die ja auch die ACM berät, hat wohl alle Hände voll zu tun.
    Viele Grüße,
    Daniela aka Wonder Woman

  12. #12
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    Zitat Zitat von faximan Beitrag anzeigen
    Die 2. Fristüberschreitung ist nicht gerechtfertig ausser sie könnten nachweisen das Ihr oder der Arzt durch verzögern das ganze aufgehalten habt....
    Na ja, die Arztpraxis hat den Fragebogen definitiv zu spät losgeschickt.

    Der Kasse könnte man Zeitschinderei unterstellen, da sie den Fragebogen mit Datum vom 22.5. an den Patienten geschickt hat, dieser ihn aber erst am 26.5. im Briefkasten hatte und ihn dann seinerseits wieder an den Arzt weiterschicken musste.

    Der Arzt hat also den Fragebogen erst am 29.5. erhalten und hätte ihn spätestens am 2.6. in die Post geben müssen, damit er am 5.6. (der zudem Pfingstmontag war) beim MDK hätte sein können.
    Also hatte der Arzt nur 4 Arbeitstage Zeit, um den Schrieb auszufüllen.

    Zitat Zitat von faximan Beitrag anzeigen
    Wenn überhaupt würde sich die Frist um die Tage verlängern die es länger als normal (ca 5 Werktage) gebraucht hat - also die Verzögerung die durch die Arztpraxis entstand verlängern - aber auch da ist abzuklären hat der MDK wirklich alles getan um die Antwort schnell zu bekommen ?
    Ob eine Genehmigungsfiktion dauerhaft durchzusetzen wäre, ist laut Anwalt wohl eh fraglich, da noch nicht klar ist, ob sich diese lediglich auf die Erstverordnung bezieht (wie es ja manche Kassen bereits gehandhabt haben) oder ob diese dauerhaft geltend gemacht werden kann.

    Klar wäre dem Patienten erst mal geholfen, wenn er für einen Monat seine Medizin bezahlt bekäme. Andererseits kämen dann wieder Anwaltskosten dazu, so dass sich bei einmaliger Kassenleistung das ganze wohl nicht mehr rechnen würde.
    Viele Grüße,
    Daniela aka Wonder Woman

  13. #13
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    Stimmt.

    Also das beste hoffen und weiterkämpfen.
    Viele Grüße,
    Daniela aka Wonder Woman

  14. #14
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    Ob eine Genehmigungsfiktion dauerhaft durchzusetzen wäre, ist laut Anwalt wohl eh fraglich, da noch nicht klar ist, ob sich diese lediglich auf die Erstverordnung bezieht (wie es ja manche Kassen bereits gehandhabt haben) oder ob diese dauerhaft geltend gemacht werden kann.
    Das wären doch m. M. n. auch brennende Fragen die doch irgendwer mal beantworten müsste.
    Da müssen Gerichte letztendlich urteilen. Wie z. B. - wann und ob eine genehmigte Kostenübernahme die ärztlich fortlaufend befürwortet wird erneut geprüft werden muss - bzw. wie lange eine Genehmigung wirkt.
    Sonst könnten die js nsch 2 Wochen bzw. wie vorhin erwähnt nach der Erstverordnung wieder dicht machen.

    Mir konnte das Gesundheitsministerium nach dem Telefonat über die Genehmigungsfiktion nur sagen dass die auch denken dass das fristlos bewilligt wird und lachend alles gute gewünscht.
    Diese Fiktion ist ja eine ganu normale (positive) Entscheidung und sollte ja nicht anders als die normalbewilligten behandelt werden ?

    Da gibts doch brisante Fälle momentan. Falls Dr. G und Co da wo kooperieren würde ich mich um Details freuen was da erkämpft wird da gehts ja um Symbolwirkung. Eventuell kann man sowas selbst dann besuchen bzw. Aufmerksamkeit erzeugen , weil wenn da alle Augen drauf sind hat das nochmal Wirkung auf den Fall.

  15. #15
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    so mein anwalt prüft und schickt ein widerspruch raus. er meinte bezüglich der genehmigungsfiktion, das sei so eine sache !, die er aber definitv mit einbinden wird.

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