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Thema: Genehmigungsfiktion Krankenkasse Kostenübernahme

  1. #1
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    Ausrufezeichen Genehmigungsfiktion Krankenkasse Kostenübernahme

    Das unten beschriebene bedeutet kurz gefasst, wenn ihr einen Antrag auf z.b. Kostenübernahme Cannabis bei der Krankenkasse einreicht, muss der Antrag innerhalb von 3 Wochen bearbeitet werden. Bei Einschaltung MDK 5 Wochen (KK muß euch aber darüber informieren und MDK gleich einschalten). Wenn die Frist ohne wichtigen Grund, ohne Ablehnung verstrichen ist, gilt der Antrag automatisch ab Woche 3 bzw. 5 Woche + 1 Tag als genehmigt -> Genehmigungsfiktion!

    !!!Bei jedem wo dass der Fall ist, SOFORT ZUM RECHTSANWALT!!!


    Wer den Antrag am 10.03.2017 gestellt hat und auch am 10.03.2017 bei der Krankenkasse eingegangen ist, ist der Stichtag (Feiertagbedingt) 18.04.2017, d.h. am 19.04.2017 ist bei Nichtreaktion seitens der KK der Antrag genehmigt!

    (QUELLE: https://www.anwalt.de/rechtstipps/ge...et_068430.html)
    Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag der Antragstellerin erst ein halbes Jahr nach Eingang des Antrages ab, ohne sie vorher darüber zu informieren, dass sie es nicht schaffen werde, innerhalb der mit dem Patientenrechtegesetz neu geschaffenen gesetzlichen Frist über den Antrag zu entscheiden. Das Sozialgericht Heilbronn hat entschieden: Eine beantragte Hautstraffungs-Operation gilt als genehmigt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet oder zumindest über eine Verzögerung hinreichend informiert.

    In § 13 Abs. 3 a des Fünften Buches Sozialgesetzbuches (SGB V) heißt es:

    „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.”

    Hält die Krankenkasse diese Frist nicht ein, tritt eine sogenannte Genehmigungsfiktion ein. Der mit dem Patientenrechtegesetz vom 20. Februar 2013 neu geschaffene § 13 Abs. 3a SGB V setzt den Krankenkassen kurze Bearbeitungsfristen bei Leistungsentscheidungen. Flankiert ist dies durch eine Fiktion der Genehmigung der Leistung und durch einen speziellen Kostenerstattungstatbestand.

    Wenn das Patientenrechtegesetz auch wenig Verbesserungen für Patienten geschaffen hat, so ist dies eine tatsächliche Neuerung, die den Patienten direkt zu Gute kommt.

  2. #2
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    Was aber auch nicht vergessen und geprüft werden sollte, weil dann die Genehmigungsfiktion auch schon eingetritt ist:

    Die Krankenkassen haben 3 Wochen Zeit den MDK einzuschalten, verzögert die Krankenkasse das aber und reichen die Unterlagen zu spät beim MDK ein, ist auch schon eine Genemigungsfiktion eingetreten selbst wenn die 5 Wochen bei Einschaltung des MDK korrekt eingehalten werden. Also wer Ablehnungen erhält, sollte die Daten prüfen WANN das zum MDK ging.

    Das weiss ich deswegen, weil ich ein Gerichtsurteil kenne bei der eine Genehmigungsfiktion eingetreten war, weil die 5 Wochen überschritten wurden. Der Richter bemängelte aber das sie sogar 2x eingetreten ist, eben weil die Unterlagen nicht rechtzeitig beim MDK waren

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