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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Genehmigungsfiktion



trasher
22.06.2017, 11:40
hallo zusammen!

- antrag zu kostenübernahme laut mdk am 14.3.17 gestellt. ( es war definitv mitte april )

- 1. Brief KK: Artzfragebogen mit frist von 3 Tagen + 5 Tage für den Arzt. datiert auf den 28.4.17
(am 4.5.17 im briefkasten)

- Unterlagen am 12.5 zum mdk geschickt nach anweisung der kk. (mdk und briefabgabe in der gleichen stadt)

- 2.Brief KK: Bisher liegen dem mdk die unterlagen noch nicht vor. deshalb können wir die frist nicht einhalten.
(datiert auf den 16.5, lag am 18. im briefkasten)

- Telefonische Anfrage meinerseits zu aktuellen Sachlage am 19.6.17.
( Abgelehnt, bisher ohne weitere infos )

-3. Brief KK: Ihre anfrage am 19.juni 2017, vielen dank für das telefonat, anbei die gewünschten unterlagen.
(datiert auf den 19.6.17, eingetroffen am 21ten, briefumschlag datiert auf 20ten.)

- mdk unterlagen auf den 26.mai datiert.



P.s. eventuell müssen feiertage für baden-württemberg mit einbezogen werden ;)

für mich ein klarer fall von frist versäumnis. oder?

danke im vorraus, cheerio

Chris
22.06.2017, 12:47
...bei mir:


- Antrag zur Kostenübernahme, inkl. aller nötigen Unterlagen, laut KK gestellt am 15.05.2017

- Brief vom 19.05.2017 der KK: Antrag wird zum MDK geschickt, Entscheidung der KK bis spätestens 19.06.2007

- kein Schreiben, kein Telephonat, keine Mail seitens der KK bis dato (22.06.2017)


Tja, nun tritt die Genehmigungsfiktion in Kraft. (...und ich hab doch gar keine Kraft mehr^^)
Ich habe meiner KK geschrieben wie die Sachlage ist, und daß ich bis zur schriftlichen Bestätigung meines laut Gesetz nun genehmigten Antrags mein Medikament auf Privatrezept bekomme und dies natürlich einreichen werde. Ich hoffe, daß die KK darauf nun eingeht.

Ich möchte mir mein Medikament einfach nicht erzwingen müssen!!!
Es ist doch nur ein doofes Medikament!!! :-(

Littleganja
22.06.2017, 14:46
Beide zum Rechtsanwalt!

Wonder Woman
22.06.2017, 16:07
Ich würde auch einen Anwalt fragen. :)

yoshi
22.06.2017, 19:45
Wie lange hat denn die KK Zeit den Antrag zu bearbeiten?

Wonder Woman
22.06.2017, 20:22
Ohne Einschaltung des MDK 3 Wochen.
Mit MDK 5 Wochen.
Bei Palliativpatienten 3 Tage.

Allerdings kann die Kasse die Frist verlängern, wenn sie z. B. noch weitere Unterlagen vom Arzt anfordern muss, wie den Fragebogen.

Littleganja
23.06.2017, 11:45
Ohne Einschaltung des MDK 3 Wochen.
Mit MDK 5 Wochen.
Bei Palliativpatienten 3 Tage.

Allerdings kann die Kasse die Frist verlängern, wenn sie z. B. noch weitere Unterlagen vom Arzt anfordern muss, wie den Fragebogen.

Wenn der Fragebogen aber innerhalb von maximal 2 Wochen zurück geschickt wird, rechtfertigt das keine automatische Verlängerung der Frist, hierzu muß die Krankenkasse dem Antragsteller ein Schreiben zukommen lassen, dass eine genaue Nennung des Entscheidungstag mit Datum sowie den Grund hierfür ersichtlich macht. Wird das Datum überschritten d.h. geht kein Beschluss seitens der Krankenkasse mit Original Unterschrift beim Antragsteller zum genannten Datum ein, tritt die Genehmigungsfiktion ein. Absagen am Telefon oder per Email zählen nicht!

Hier mein von Erfolg gekrönter Leidensweg: http://hanfverband-forum.de/viewtopic.php?f=22&t=7152

*** zu den Wochenfristen 3 bzw. 5 Wochen, immer lieber 3-4 Tage länger warten bevor ihr die Kasse auf die Genehmigungsfiktion hinweist, manchmal sind Feiertage dazwischen die dann die Verspätung noch versauen. Wichtig ist auch wann die Kenntnisnahme seitens der Krankenkasse bezügl. des Antrags war. D.h. am Montag in die Post ist die Kenntnisnahme voraussichtlich Mittwoch - Donnerstag. Immer per Einschreiben, vorab per Mail!

Im Zweifel immer zum Rechtsanwalt!

P.S. Ich habe mal eine Hauptschule besucht, mittlerweile könnte ich Sozialrecht Studieren ;-)

Wonder Woman
23.06.2017, 12:33
Wenn der Fragebogen aber innerhalb von maximal 2 Wochen zurück geschickt wird, rechtfertigt das keine automatische Verlängerung der Frist, hierzu muß die Krankenkasse dem Antragsteller ein Schreiben zukommen lassen, dass eine genaue Nennung des Entscheidungstag mit Datum sowie den Grund hierfür ersichtlich macht.

Der Fall, den ich derzeit intensiv verfolge, lief wie folgt ab:

09.05.17: Arzt schickte formlosen Antrag auf Kostenübernahme an die Kasse. Dieser kommt aber nicht dort an.

19.05.17: Patient ruft bei Krankenkasse an, weil bisher keinerlei Reaktion auf den Antrag erfolgt ist.

22.05.17: Arzt faxt formlosen Antrag erneut an die Kasse.

22.05.17: Kasse bestätigt den Eingang des Antrages und sendet Fragebogen an Patienten mit der Bitte um Weiterleitung an den Arzt.
Kasse setzt dem Arzt hierfür eine Frist bis zum 05.06.17 für die Einreichung direkt beim MDK.
Kasse teilt mit, dass sich die Frist für die Entscheidung über den Antrag durch die Anforderung des Fragebogens von 19.05.17 bis 23.06.17 bis zum 07.07.17 verlängert wird.

06.06.17: Arzt schickt den Fragebogen an den MDK ab.

06.06.17: Krankenkasse teilt dem Patienten mit, dass die angefordertem Unterlagen dem MDK bisher nicht vorlägen.
Kasse setzt dem Arzt eine erneute Frist bis zum 20.06.17.
Kasse teilt mit, dass sich die Frist für die Entscheidung über den Antrag durch die ausstehende Einreichung des Fragebogens von 19.05.17 bis 07.07.17 nun bis zum 21.07.17 verlängert wird.

09.06.17: Patient teilt der Kasse per Mail mit, dass der Fragebogen bereits am 06.06.17 an den MDK versandt wurde.
Kasse antwortet dem Patienten und sagt zu, am 12.06.17 beim MDK diesbezüglich nachzufragen.

13.06.17: Kasse teilt dem Patienten mit, dass bisher keine Unterlagen beim MDK eingegangen sind.
Zuständige Mitarbeiterin der Arztpraxis kann durch den Patienten nicht erreicht werden.

20.06.17: Patient fragt per Mail bei der Kasse nach, ob die Unterlagen endlich beim MDK eingegangen sind.
Kasse antwortet dem Patienten, dass die Unterlagen am 16.06.17 beim MDK eingegangen seien und dieser am 19.06.17 von der Kasse mit der Beurteilung beauftragt wurde.


Laut Auskunft des Anwalts des Patienten hat in diesem Fall die Kasse vor einem Sozialgericht gute Chancen, dass diese Form der Fristverlängerung als zulässig befunden wird.

Littleganja
24.06.2017, 07:26
Wurde das Schreiben mit oder ohne Nachweis geschickt? Absender hat immer die Beweispflicht, wer Unterlagen zur KK ohne Nachweis schickt ist selbst Schuld. Vorab immer per Mail oder Fax.

Wonder Woman
24.06.2017, 10:22
Ich hab keine Ahnung.

Die Sachbearbeiterin in der Praxis kann man sehr schwer erreichen. Auf Band sprechen und tagelang auf Rückruf warten.

Anscheinend hat sie es ohne Nachweis verschickt.

Nachdem ich gestern den Zeitablauf rekonstruiert habe hier bin ich ziemlich enttäuscht.

Durch das Verbummeln der Unterlagen von wem auch immer hat sich die Frist für die Entscheidung der Kasse um 5 Wochen verlängert.

Ganz abgesehen davon, dass der Fragebogen recht stichpunktartig ausgefüllt wurde, trotz der vorliegenden Handreichung von RA Tolmein und ich daher davon ausgehe, dass eine Ablehnung kommen wird.

Und Anwaltskosten, und weitere Zeit, die der Patient sehen muss, wie er klarkommt...

Essen kaufen oder Medizin - die Frage sollte sich in Deutschland kein Patient stellen müssen...

Wonder Woman
25.06.2017, 22:12
Die Frage ist welche unterlagen sollten NAchgereicht werden und waren die wirklich zur beurteilung wichtig?

Also in dem von mir geschilderten Fall ging es wohl nur um die Einreichung des Fragebogens.


Wenn alle Fragen aus dem Arztbogen (die auch wirklich zur Fragestellung notwending sind - und das sind nicht alle Fragen!) z.B. durch einen ausführlichen Arztbericht beantwortbar sind dann ist dies kein Grund das Gutachten nicht weiter zu bearbeiten. Auch wäre der MDK in der Pflicht gewesen dennoch die Fristen einzuhalten - der Arzt hat ja dem MDK gegenüber eine Mitwirkungspflicht - sie hätten Ihn drann erinnern müssen...

Der Fragebogen war leider nicht durch einen ausführlichen Arztbericht beantwortet worden, sondern eher stichpunktartig und bei m. E. wichtigen Fragen, wie die nach alternativen Behandlungsoptionen, nur mit einem Satz. :(


Ich würde evtl noch mal einen anderen Anwalt fragen und folgendes Schreiben der Krankenkasse zusenden:
https://docs.google.com/document/d/1UVggQ8lFEZpgsUE8-5j6aliSe-mWgXuy8Ud8XPfEiPA/edit?usp=sharing

Mir fällt gerade ein: Die Aussage des Anwaltes in unserem Fall bezog sich auf die erste Fristverlängerung. Diese sei wohl im Zweifelsfall vor einem Sozialgericht zulässig meinte er.
Auf meine Nachfrage wegen der zweiten Fristverlängerung habe ich leider noch keine Antwort erhalten. Die Kanzlei, die ja auch die ACM berät, hat wohl alle Hände voll zu tun.

Wonder Woman
26.06.2017, 17:23
Die 2. Fristüberschreitung ist nicht gerechtfertig ausser sie könnten nachweisen das Ihr oder der Arzt durch verzögern das ganze aufgehalten habt....

Na ja, die Arztpraxis hat den Fragebogen definitiv zu spät losgeschickt.

Der Kasse könnte man Zeitschinderei unterstellen, da sie den Fragebogen mit Datum vom 22.5. an den Patienten geschickt hat, dieser ihn aber erst am 26.5. im Briefkasten hatte und ihn dann seinerseits wieder an den Arzt weiterschicken musste.

Der Arzt hat also den Fragebogen erst am 29.5. erhalten und hätte ihn spätestens am 2.6. in die Post geben müssen, damit er am 5.6. (der zudem Pfingstmontag war) beim MDK hätte sein können.
Also hatte der Arzt nur 4 Arbeitstage Zeit, um den Schrieb auszufüllen.


Wenn überhaupt würde sich die Frist um die Tage verlängern die es länger als normal (ca 5 Werktage) gebraucht hat - also die Verzögerung die durch die Arztpraxis entstand verlängern - aber auch da ist abzuklären hat der MDK wirklich alles getan um die Antwort schnell zu bekommen ?

Ob eine Genehmigungsfiktion dauerhaft durchzusetzen wäre, ist laut Anwalt wohl eh fraglich, da noch nicht klar ist, ob sich diese lediglich auf die Erstverordnung bezieht (wie es ja manche Kassen bereits gehandhabt haben) oder ob diese dauerhaft geltend gemacht werden kann.

Klar wäre dem Patienten erst mal geholfen, wenn er für einen Monat seine Medizin bezahlt bekäme. Andererseits kämen dann wieder Anwaltskosten dazu, so dass sich bei einmaliger Kassenleistung das ganze wohl nicht mehr rechnen würde.

Wonder Woman
26.06.2017, 18:04
Stimmt.

Also das beste hoffen und weiterkämpfen. :)

fiva23
26.06.2017, 18:32
Ob eine Genehmigungsfiktion dauerhaft durchzusetzen wäre, ist laut Anwalt wohl eh fraglich, da noch nicht klar ist, ob sich diese lediglich auf die Erstverordnung bezieht (wie es ja manche Kassen bereits gehandhabt haben) oder ob diese dauerhaft geltend gemacht werden kann.

Das wären doch m. M. n. auch brennende Fragen die doch irgendwer mal beantworten müsste.
Da müssen Gerichte letztendlich urteilen. Wie z. B. - wann und ob eine genehmigte Kostenübernahme die ärztlich fortlaufend befürwortet wird erneut geprüft werden muss - bzw. wie lange eine Genehmigung wirkt.
Sonst könnten die js nsch 2 Wochen bzw. wie vorhin erwähnt nach der Erstverordnung wieder dicht machen.

Mir konnte das Gesundheitsministerium nach dem Telefonat über die Genehmigungsfiktion nur sagen dass die auch denken dass das fristlos bewilligt wird und lachend alles gute gewünscht.
Diese Fiktion ist ja eine ganu normale (positive) Entscheidung und sollte ja nicht anders als die normalbewilligten behandelt werden ?

Da gibts doch brisante Fälle momentan. Falls Dr. G und Co da wo kooperieren würde ich mich um Details freuen was da erkämpft wird da gehts ja um Symbolwirkung. Eventuell kann man sowas selbst dann besuchen bzw. Aufmerksamkeit erzeugen , weil wenn da alle Augen drauf sind hat das nochmal Wirkung auf den Fall.

trasher
27.06.2017, 15:09
so mein anwalt prüft und schickt ein widerspruch raus. er meinte bezüglich der genehmigungsfiktion, das sei so eine sache !, die er aber definitv mit einbinden wird.

trasher
27.06.2017, 16:05
was mir unklar ist, was genau bezeichnet den antrag? den arztfragebogen wohl kaum.

das erste schreiben: datiert auf 28.April
https://www2.pic-upload.de/img/33412000/IMG_20170627_180831.jpg (https://www.pic-upload.de)

mein erster kontakt war telefonisch, bei diesem gespräch forderte ich die kostenübernahme für cannabis.
darauf hin erhielt ich dieses schreiben mit arztfragebogen.

Fagro
27.06.2017, 17:04
Dieses Schreiben ist unglaublich. Wie verklausuliert sich dieser Sachbearbeiter ausdrückt, ist mir selten untergekommen. Sogar das Datum des Gesprächs hat er weggelassen (den eigentlichen Fristbeginn). Ich würde diesen Brief (als spätesten) Fristbeginn hernehmen.

Wenn die Nachfrist verstrichen ist, würde ich persönlich von einer Genehmigungsfiktion ausgehen.

Ich würde noch die Rufnummern und den Namen des Sachberaters unkenntlich machen, die sollte man nicht öffentlich machen. Das kann Ärger geben.

trasher
27.06.2017, 17:15
dieser fall liegt seit heute beim anwalt.

und vielen dank für eure unterstützung!

Fagro
27.06.2017, 18:18
Heisst das, dass ich meinen anruf mit der bitte um den antrag als antragstellung werten lassen kann?

Ha da hatte ich den ja nicht mehr ausfüllen müssen.
Nun bin ich aber gespannt was der anwalt sagt.

Mit dem Anruf wird der Antrag gestellt, d.h. die Frist setzt ein.

Man hat eine sog. Mitwirkungspflicht. Kommt man der nicht nach, kann deshalb Dein Antrag abgelehnt werden.

Wenn Du den Fragebogen nicht an Deinen Arzt weiterleitest, läuft das unter selber Schuld.

Fagro
27.06.2017, 18:23
Das ist aber allgemeiner Kenntnisstand. Gut, Du kannst Dich dumm stellen, aber was hast Du davon? Dadurch erlischt die Mitwirkungspflicht nicht, Du darfst sie nachholen, das war's. Nach einer gewissen Zeit nicht mehr bei allen Anträgen, also bloß nicht darauf verlassen.

Mit Einreichen des Fragebogens beginnt eine Nachfrist. Sie wird mit der Eingangsbestätigung mitgeteilt.

Fagro
27.06.2017, 18:41
Da Du den Antrag so lange hast rumliegen lassen, wird sie Dir nicht viel nützen, weil selbst die Medien voll waren mit dem Fragebogen.

Die Zeit zwischen 16.05. und 20.06. ist zu lang. Wann ging Fragebogen bei der Kasse ein? Wann bekam die Kasse die Einschätzung vom MdK? Die beiden Punkte sind nach meiner laienhaften Einschätzung relevant. (Ich habe mich schon sehr oft herumstreiten müssen.)

Fagro
27.06.2017, 19:21
Bei Fristen frage ich immer einen Anwalt.

Sie haben ab dem Eingang des Fragebogens fünf Wochen gerechnet und innerhalb dieser Frist beschieden. Mein Gefühl sagt, dass Du keine Chance hast auf eine Genehmigungsfiktion. Nachdem der Fragebogen so lange rumlag, ist das bestimmt korrekt so.

CBDManiaK
28.06.2017, 09:52
Was bedeutet keine Chance?
Mit welcher Begründung wurde denn hier abgelehnt? (Welcher Ausnahmefall liegt hier vor ?)

xlr
28.06.2017, 10:06
Vermutlich ist der 1. Kontakt von Duck nicht unbedingt als Antrag zu werten und vermutlich lagen der Krankenkasse nicht sofort alle entscheidungserheblichen Informationen vor.

Ich schließe mich der Meinung der anderen Kommentatoren an und halte das Eintreten der Genehmigungsfiktion im Fall von 'Duck' für unwahrscheinlich, würde es jedoch unbedingt von einem Anwalt prüfen lassen.

Denn:

Wenn der Antragssteller bereits bei dem 1. Kontakt mit der Krankenkasse unmissverständlich klar macht, dass er einen spezifischen Antrag stellt (z.B. so: 'Hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabisblüten.') und der Krankenkasse alle wichtigen Informationen (welche für die Entscheidung tatsächlich rechtlich relevant sind - nicht welche die Krankenkasse gerne hätte) vorliegen, dann beginnt die Frist sofort zu laufen, unabhängig davon, ob von der Krankenkasse weitere Informationen angefordert werden - es sei denn, der Antragssteller verzögert das Verfahren absichtlich oder aus Nachlässigkeit (kommt seiner Mitwirkungspflicht nicht nach).

Falls der Antragssteller beispielsweise ein Faxsendeprotokoll mit der verkleinerten ersten Seite des beim 1. Kontakts eindeutig gestellten Antrags (mit allen zur Entscheidung relevanten Informationen im Anhang) vorweisen könnte, so würde vor Gericht geprüft werden:



War das Schreiben des Antragssteller als Antrag zu werten?
War der Antrag bereits beim 1. Kontakt rechtlich vollständig (hinreichend bestimmt)?
Falls beides zutrifft, gilt das Verwaltungsverfahren ab dem 1. Kontakt als eröffnet, die Frist beginnt mit Datum des 1. Kontakts zu laufen und die Krankenkasse ist von diesem Datum an verpflichtet, den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln.
Zur Amtsermittlung im Verwaltungsverfahren gehört grundsätzlich auch die Einholung von Befund- und Behandlungsberichten der behandelnden Ärzte (dies muss die Krankenkasse innerhalb der Frist schaffen und der Antragssteller darf nicht absichtlich verzögern und ist verpflichtet mit zu wirken).
Damit wäre der Zeitpunkt der von dem Antragssteller geforderten letzten Mitwirkungshandlung für das Eintreten der Genehmigungsfiktion irrelevant, da bereits beim 1. Kontakt mit der Krankenkasse ein hinreichend bestimmter, fiktionsfähiger Antrag vorgelegen hätte, welchen die Krankenkasse theoretisch bereits hätte bescheiden können - so sie denn gewollt hätte.
Damit würde die Genehmigungsfiktion spätestens 5. Wochen (bei Einschaltung des MDK) nach Zugang des Antrags bei der Krankenkasse eintreten (es zählt das Datum auf dem Faxsendeprotokoll als Zugangsdatum), unabhängig von später angeforderten Unterlagen.


Ich zitiere hierzu aus dem die Genehmigungsfiktion in einem anderen medizinischen Fall betreffenden Urteil des Landessozialgericht NRW vom 06.12.2016, Az: L 1 KR 680/15 (https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=LSG%20Nordrhein-Westfalen&Datum=06.12.2016&Aktenzeichen=L%201%20KR%20680%2F15):


Entgegen der von der Beklagten vertretenen Auffassung begann die Frist des § 13 (http://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html) Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht erst mit dem Eingang der von der Klägerin übersandten Unterlagen am 29.07.2014 zu laufen. Denn der Antrag war bereits bei Eingang am 12.05.2014 vollständig und die Beklagte somit gemäß § 20 (http://dejure.org/gesetze/SGB_X/20.html) SGB X gehalten, von sich aus den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln, ohne der Klägerin aufzugeben, weitere Unterlagen beizubringen. Zur Amtsermittlung im Verwaltungsverfahren gehört auch - wie sich aus § 21 (http://dejure.org/gesetze/SGB_X/21.html) Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 2 und 3 SGB X ergibt - die Einholung von Befund- und Behandlungsberichten der behandelnden Ärzte (vgl. auch SG Detmold, Urteil v. 18.06.2015 - S 3 KR 493/14 (http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=S%203%20KR%20493/14) juris Rn. 24). Es lässt sich mithin in Konstellationen der vorliegenden Art für den Beginn der in § 13 (http://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html) Abs. 3a Satz 1 SGB V geregelten Fristen nicht darauf abstellen, in welchem Zeitpunkt die von den Versicherten geforderte letzte Mitwirkungshandlung abgeschlossen ist, sofern ein hinreichend bestimmter, fiktionsfähiger Antrag gestellt wurde, der die Krankenkassen in die Lage versetzt, diesen zu bescheiden. Abgesehen davon findet sich in § 13 (http://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html) Abs. 3a SGB V keine § 42a (http://dejure.org/gesetze/BVwVfG/42a.html) Abs. 2 Satz 2 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) vergleichbare Regelung. Nach § 42a (http://dejure.org/gesetze/BVwVfG/42a.html) VwVfG beginnt die Frist des § 42a (http://dejure.org/gesetze/BVwVfG/42a.html) Abs. 1 VwVfG erst mit dem Eingang der vollständigen Unterlagen zu laufen.


und:


Der von der Klägerin gestellte Antrag war auch hinreichend bestimmt. Damit eine beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags (vgl. auch den in § 42a (http://dejure.org/gesetze/BVwVfG/42a.html) VwVfG zum Ausdruck kommenden allgemeinen Rechtsgrundsatz). Angesichts des Umstandes, dass der Verwaltungsakt nicht erlassen, sondern fingiert wird, muss sich der Inhalt der fingierten Genehmigung aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Genehmigungsvorschriften hinreichend bestimmen lassen. Die Fiktion kann somit nur dann eintreten, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 (http://dejure.org/gesetze/SGB_X/33.html) Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (BSG, Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 (http://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=1%20KR%2025/15) Rn. 23). Gleichwohl dürfen an die Bestimmtheit keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Da der fingierte Verwaltungsakt einem in ordnungsgemäßen Verfahren erlassenen - ausdrücklich erteilten - Verwaltungsakt gleichgestellt ist, reicht es aus, wenn sich sein Inhalt aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Akten im Wege der Auslegung ermitteln lässt (zu § 42a (http://dejure.org/gesetze/BVwVfG/42a.html) VwVfG vgl. u.a. Dürig in: Obermayer/Funke-Kaiser, VwVfG, 4. Aufl. 2014, § 42a Rn. 9; U. Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl. 2014, § 42a Rn. 35 jeweils m.w.N.).

Zusätzlich möchte ich noch einmal ausdrücklich auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R (https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=08.03.2016&Aktenzeichen=B%201%20KR%2025/15%20R) verweisen, welches klarstellt:

Die Genehmigungsfiktion begründet „zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch“, „dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzenden naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz“ entspricht. Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren. Abgesehen davon geht bereits der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V davon aus, dass die Leistung nach Fristablauf als genehmigt gilt.

Wonder Woman
28.06.2017, 10:51
Danke, das ist sehr interessant! :)

xlr
28.06.2017, 13:08
Ich finde leider ein Urteil derzeit nicht wieder aus dem hervorgeht, das die Genehmigungsfiktion vor einer ablehnenden Bescheidung gestellt werden muss.

Meiner Meinung nach ist mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion das Antragsverfahren bei der Krankenkasse in der Hauptsache hinfällig.

Unabhängig von einer Bescheidung der Krankenkasse, ob Genehmigung oder Ablehnung, kann die Genehmigungsfiktion meiner Meinung nach zeitnah geltend gemacht werden (so sie denn im konkreten Fall eintritt).

Im Falle eine Widerspruchs müsste dann das Gericht prüfen, ob die Genehmigungsfiktion eintritt oder das Verfahren weiter geführt wird.

CannaPat.84
22.02.2018, 18:49
Hallo zusammen
also bei mir ging alles recht fix.24.01.2018 Antrag auf Kostenübernahme mit alles relevanten Unterlagen für MDK Persönlich bei der KK
abgeben und schon am 15.02.2018 schon die Ablehnung der KK.und schon am 16.02.2018 im Wiederspruch.
Mein Arzt hat den Antrag fehlerhaft ausgefüllt.Aber das ich schwer krank bin und alles "Auflagen " erfülle
interssier einen MDK sehr wenig.

AdhsPhytophil
23.02.2018, 17:24
Moin,
habe am 20.2.18 meine Ablehnung bekommen.
Antragstellung laut KK: 21.12.17
Reaktion der KK - weiterleitung an den MDK: 10.01.2018

Lohnt es, einen Anwalt einzuschalten?

Lg!

Wonder Woman
23.02.2018, 17:35
Ich würde sagen, ja. Von Fristverlängerung wegen fehlender Unterlagen oder so hat die Kasse am 10.01.18 nichts geschrieben?

AdhsPhytophil
17.03.2018, 00:00
Hallo liebe Wonder Woman,
nach einem Umzug habe ich jetzt wieder etwas den Kopf frei und antworte mal wieder. Habe nachgesehen: Es ist nur die Rede von der Weiterleitung an den MDK, aber nicht von irgendwelchen verlängerten Fristen. Ich bin mir jetzt unsicher an welche Adresse ich mich da am Besten wende - mein Anwalt für Strafrecht ist vermutlich nicht die richtige Adresse? ;) Hat da schon jemand Erfahrungen?